Fistelproblemet finnes ikke bare i Etiopia; Også på Madagaskar lider mange kvinner av denne skaden etter en vanskelig fødsel og blir inkontinente. Rolf Ekenes gir et innblikk om dette emnet i sin artikkel, som er gjengitt her i forkortet form. Hele artikkelen og 32 andre spennende historier kan leses i boken hans «Nåla i veggen», som snart vil være tilgjengelig i bokhandlene.

En illeluktende lidelse

Dr. Hery – klinikksjefen. Foto: Egil Helland

Rafanomezantsoa Heriniaina – eller Hery for folk flest – er direktør og sjefskirurg på den lutherske kirkens sykehus Salfa Betela i Morondava. Sykehuset med 50 senger åpnet for snart 20 år siden. Rundt en tredel av pasientene på Betela lider av fistula, eller fistel, en underlivsskade som ofte forårsaker kronisk urin- og avføringslekkasje hos kvinner, som regel etter en fødsel. Det er en besværlig og ikke minst illeluktende lidelse som påfører kvinnen store fysiske plager og betydelige sosiale problemer, stigma og utestengning. Fistel lar seg normalt behandle kirurgisk, som regel med godt resultat.

–Men det er håp! smiler han. –Vi har hatt kvinner til behandling som har levd med fistel i 30–40 år før de kom hit; ofte et miserabelt liv. De har gjerne brukt den lokale medisinmannen som rådgiver og behandler. Til ingen hjelp; heller det motsatte. Så har de fått operasjon her, og reiser hjem igjen, friske – og ubeskrivelig lykkelige!

Operasjon eneste utvei

Vi går en rundtur på noen av avdelingene på sykehuset sammen med Hery. Så vidt innom en operasjonssal hvor de er i full sving med en pasient på bordet. Hery forklarer at en hovedårsak til fistel er at jenter føder altfor unge. –De er ikke ferdig utvokst i underlivet og bekkenet; så skal de føde et barn som egentlig er for stort til å fødes normalt. Her kunne vi hjelpe dem, eller forløse barnet ved keisersnitt. Men vi er langt unna, og keisersnitt er dyrt. Mange av jordmødrene ute på landet velger i stedet å presse barnet ut gjennom en for trang kanal. Dette er jobben deres, og dessuten eneste inntektskilde. Så det går an å forstå dem. Hery ser på oss.

–Men det fører veldig ofte til skader på disse jentene. De får inkontinens, særlig på urinveien, men ofte også på endetarmen. Og det går ikke over av seg selv. Operasjon er eneste utvei.

Trenger sosialt opplæringsprogram

Fistel er ingen dødelig lidelse. Det vil si – for mange er den nesten det likevel, forklarer den blide kirurgen mens han tar oss med rundt på en sal med åtte senger, de fleste med pasienter, og pårørende liggende på gulvet ved siden.

Familien får plass på gulvet

–Veldig mange kvinner med fistel blir skilt fra mannen sin, fortsetter han. –Mannen vil ikke ha en kone han ikke kan ha et normalt samliv med, og som er så illeluktende. Det er hjerteskjærende og dypt tragisk. Hery sukker.

–Dermed blir kvinnen stående alene uten forsørger, og kanskje med ansvar for ett eller flere barn. Eller hun forblir ugift om hun ikke hadde en mann da hun fødte og fikk fistel; ingen vil ha en så lite attraktiv kvinne til kone. Hery ser på oss.

–For mange blir fistel en forferdelig skjebne. Vi vet om slike kvinner som har tatt sitt eget liv. Blir de behandlet hos oss og friske igjen, er likevel ikke alle problemer løst. I landsbyen opplever mange kvinner fortsatt å bli omtalt som ‘hun som lukter’, selv om hun ikke gjør det lenger. Og mannen som skilte seg fra henne, har gjerne funnet seg en annen og kommer ikke tilbake.

Får livet tilbake

Fistula Foundation er et amerikansk globalt program som startet opp på Betela-sykehuset i 2016. De opererer også på kirkens sykehus i Vangaindrano og Fianarantsoa. Programmet sørger for at alle med denne lidelsen som ønsker behandling, får transport til og fra sykehuset for seg og en ledsager, operasjon og øvrig behandling, samt fullt opphold på sykehuset fra ankomst til det er forsvarlig å reise tilbake. Fistulafondet dekker alle utgifter. Så er det inngått en avtale som innebærer at NMS kommer inn gjennom sitt mor–barn-program og dekker de samme utgiftene for alle flergangs-operasjoner av fistulapasienter. Dermed får kvinnene både familieplanlegging og annen oppfølging i tillegg. Hery kan ikke få fullrost Fistula Foundation og NMS.

–De gjør en fantastisk god gjerning med denne støtten. Kvinnene får livet tilbake, de reiser herfra som nye mennesker med håp for framtida. Hele familien blir berørt og får hjelp. Jeg gleder meg hver dag over å få være med på dette!

Det er én kirurg på sykehuset i tillegg til dr. Hery; han er i opplæring på fisteloperasjoner nå og får godkjenning i løpet av året. Man regner med at det i dag er omkring 50 000 tilfeller av fistula på Madagaskar som trenger behandling. Hvert år kommer 2000 nye tilfeller. Salfa opererer omkring 1000 pasienter årlig, mens statens sykehus tar ca. 500.

Ventebenken er som regel full

Noe nytt i hjertet

Kristent sykehus, snakker Hery om. Hva er det for noe? Og hvordan kan pasientene merke noe til det?

Dette engasjerer Hery. Han forteller om den vekten de legger på å vise alle pasienter omsorg, respekt og varme uansett bakgrunn, tro og samfunnsstatus. Jesus er det store forbildet.

–Og så ser alle den store plakaten over inngangen som sier at ‘Vi pleier, Jesus helbreder’. Det snakker vi ofte om på de daglige andaktene som også noen av pasientene kommer på. Så har vi en sykehusprest her. Han besøker alle pasientene jevnlig og snakker med dem; han gjør en fantastisk jobb. Ikke sjelden er det noen som tar imot kristen tro mens de er her på sykehuset. Om det er fordi de har blitt friske, eller fordi de har møtt Guds ord og Jesus her, vet vi jo ikke. Men uansett, er ikke det stort? Hery ser fornøyd på oss.

–Og tenk på det: alle de som kommer fornøyde og glade tilbake til landsbyen etter et opphold her på Betela, frie for fistula eller en annen vond og plagsom sykdom. Og i tillegg: med noe nytt i hjertet de veldig gjerne vil dele med de andre i landsbyen. Som plutselig må begynne å tenke annerledes både om sykehus, sykdommer – og tro.

Hery legger armene i kors og ser på oss, smiler. –Kan det bli bedre?

I april organiserte FLM den 22. årlige generalforsamlingen for kormedlemmer i Antananarivo. 2700 lutherske ungdommer deltok i en rekke aktiviteter rundt åndelig vekst, fellesskap, lederutvikling og samfunnsengasjement.

Programmet inkluderte bibelstudier, gudstjenester, kurs innen ledelse og myndighet, samt fritidsaktiviteter som sportskonkurranser, som bidro til å fremme enhet, glede og fysisk velvære blant deltakerne.

Nå starter spillet snart. Hvem vinner?

Venner til Toby-prosjektet

I tillegg til disse aktivitetene var det også en presentasjon av et nytt initiativ kalt «venner til Toby-prosjektet» som støttes av NMS. Et av hovedmålene er å sensibilisere ungdommene på mennesker har som skal reintegreres etter at de har fått behandling ved et omsorgssenter, eller såkalt Toby. Disse menneskene sliter med fordommer rundt psykiske lidelser.

På Madagaskar er det psykiske helsevesenet ekstremt begrenset. For en befolkning på over 31 millioner mennesker finnes det bare to psykiatriske sykehus – ett offentlig og ett privat – sammen med noen få psykiatriske tjenester spredt over hele landet. Denne situasjonen kan lett føre til at personer med psykiske helseproblemer ikke finner hjelp. Eksistensen av de kirkelige omsorgssentrene har imidlertid vært en enorm velsignelse. Med røtter i den gassiske lutherske tradisjonen tilbyr disse Toby-sentrene helhetlig åndelig og fysisk omsorg, og er en viktig støtte for personer som sliter med psykisk helse. Takket være Toby’ene får mange mennesker omsorg og gjenvinner sin plass i samfunnet uten å trenge kostbar sykehusinnleggelse.

Problemer med reintegrering

Til tross for vellykkede behandlinger møter personer som har blitt tatt vare på i en Toby ofte dyptliggende fordommer i samfunnet. Mange mennesker – noen ganger til og med deres egne familier – nøler med å jobbe eller leve sammen med dem, i frykt for tilbakefall, «smitte» eller tvil om deres pålitelighet i alvorlige saker. Denne vedvarende mistilliten hindrer reintegreringen av disse individene betydelig, og holder dem utenfor samfunnet.

«Venner til Toby-prosjektet» tar direkte opp denne utfordringen. Det er i tråd med en av de strategiske prioriteringene til NMS, som er å fremme rettferdighet og menneskelig verdighet. Ved å engasjere ungdommene i dette, ønsker prosjektet å endre holdninger, fremme aksept og tilby reelle muligheter for tidligere Toby-pasienter til å bli igjen del av samfunnet med verdighet og håp.

Familieterapi

For å overvinne denne stigmatiseringen, planlegger prosjektet å introdusere familieterapi etter en modell for instruktører for kristent ungdomsarbeid. Først skal ungdomslederne bli opplært i prinsipper og teknikker for familieterapi. Disse vil deretter spre kunnskapen ved å lære opp andre medlemmer i sine lokale grupper. Familieterapitilnærmingen er spesielt egnet for denne konteksten, ettersom den ikke bare fungerer med enkeltpersoner, men også med deres familier og sosiale miljøer, adresserer relasjonelle sår og bygger tillit som støtter bærekraftig reintegrering.

Denne opplæringen skal lanseres i løpet av inneværende år. Håpet er at det skal ikke bare forbedre livene til de som ble behandlet på Toby, men også styrke de kristne ungdommene som et fellesskap av «Jesu små», å tjene i Jesu ånd og å gjenopprette verdighet for de underpriviligerte.

Håp for et inkluderende samfunn

Her er ungdommene samlet til andakt i kirken.

Samlingen var en rik tid av åndelig næring, lykkelig felleskap og forpliktelse til en forandring i samfunnet. Inkluderingen av «Venner til Toby-prosjektet» i denne samlingen viste at kristne ungdommer ikke bare er opptatt av indre åndelig vekst, men også aktivt engasjerer seg i viktige sosiale spørsmål – spesielt fremme inkludering, helbredelse og verdighet for alle medlemmer av Kristi legeme.

Vi stoler på at de kristne ungdommene gjennom disse initiativene vil fortsette å være et fyrtårn for håp og transformasjon, både i kirken og i samfunnet for øvrig.

MEAL er et verktøy som brukes for å sikre effektiv prosjektimplementering og fremdriftssporing, noe som øker åpenhet og ansvarlighet. Forkortelsen MEAL står for Monitoring (monitorering/oppfølging), Evaluation (evaluering), Accountability (ansvarlighet) og Learning (læring).

Utfordringer med å implementere MEAL

Systemet er relativt nytt og byr på utfordringer for nye brukere som ikke er vant med det. Hvordan skal MEAL brukes på rett måte? For å hjelpe de prosjektansvarlige har NMS to ansatte i Øst-Afrika-seksjonen med spisskompetanse som tilbyr opplæring i systemet. I Etiopia er det Tigist Addis og på Madagaskar Dr. Rivosoa Nasoloniaina.

Noen prosjektledere har problemer med å tilpasse seg det nye systemet, som krever regelmessig innrapportering av omfattende data og analysering av disse. Andre igjen opplever at det nye systemet gir bedre innsikt i fremdriften av prosjektets aktiviteter, slik at resultatene vises med større tydelighet.

Regionale workshops

For å møte utfordringene og sikre effektiv implementering av MEAL-systemet ble det bestemt at det gjennomføres to opplæringskurs på Madagaskar, en for region nord og en for region sør. Denne tilnærmingen gir mulighet for mer fokusert og skreddersydd støtte.

Her er deltakerne sammen med MEAL rådgiver Rivosoa, nummer to fra høyre.

For nord-regionen ble kurset gjennomført i Mahajanga fra 3. til 5. februar. 7 av de 10 inviterte kunne delta, de andre tre skal møte opp når det blir kurs i Antsirabe senere for sør-regionen. I løpet av disse dagene kunne deltakerne ferdigstille MEAL-rapporten for 2024 og lage en MEAL-plan for 2025. Denne praktiske tilnærmingen hjalp prosjektledere til å forstå viktigheten av regelmessig oppfølging og evaluering, og utstyrte dem med de nødvendige ferdighetene for å implementere MEAL-systemet effektivt.

Første suksesser i viktige prosjekter

Med denne maskinen blir murstein i høy kvalitet laget.

De største risikoene ved å la være å bruke MEAL-systemet er potensiell misbruk eller feilbruk av midler – ofte utilsiktet – på grunn av uforutsette behov som kan skyldes fattigdom eller mangel på ressurser. Uten et strukturert monitorerings- og evalueringssystem kan midler omdirigeres til andre formål, noe som kan føre til forsinkelser eller i verste fall stans av prosjektet. Med MEAL-systemet på plass, er vi i stand til å overse prosjektgjennomføringen minst én gang i måneden, noe som sikrer at midlene brukes etter hensikten og at prosjektene «holder seg i rute».

Den positive effekten av MEAL-systemet vises allerede i prosjekter med SALT, Det teologiske fakultetet i Fianarantsoa, og TMM, evangeliseringsavdelingen innen den lutherske kirken. Begge har som mål å øke institusjonens økonomiske uavhengighet. De har bygget utleiepaviljonger på tomtene sine. SALT-prosjektet innebærer i tillegg kjøp av en maskin fra Kina for å presse murstein med høy kvalitet. Den regelmessige monitoreringen som kreves av MEAL-systemet har oppmuntret personalet til å jobbe hardt for å nå prosjektmålene, noe som har resultert i jevn fremgang.

Dette viser at NMS sin prosjektstøtte har resultater som går langt ut over å oppnå de umiddelbare prosjektmålene. De styrker hele institusjonens økonomiske bærekraft.

De små utleiepaviljongene ved SALT ble bygget med de selvlagde murstein.

I månedsskiftet oktober/november 2024 kunne Remafi prosjektledelsen endelig besøke helsesenteret i Marolambo som ligger svært vanskelig tilgjengelig på østsiden av den store øya.

Remafi er et underprosjekt i det store helseprogrammet «Helsetjenester for mor og barn». Det administrerer 12 helsesentre spredt over store deler av øya som alle ligger på landsbygda. Her samarbeider de tett med de tradisjonelle fødselshjelpere eller «matronene» som ikke lenger får lov til å jobbe som jordmødre. De har arvet «yrket» sitt fra foreldrene, men har ingen formell utdanning. Men de er fortsatt viktige kontaktpersoner for gravide kvinner.

Remafi som er en forkortelse som betyr omtrent «bevisstgjøring om farlige fødsler», gir opplæring til de tradisjonelle fødselshjelperne ved å sensibilisere dem for faresignaler under svangerskapet. De skal overbevise gravide kvinner om at det er bedre å føde på helsestasjonene enn hjemme og gi informasjon om prevensjon for å forhindre tidlig svangerskap. Motivasjonen er at de får en liten gave for hver kvinne de henviser til helsesenteret og at de blir medlemmer i en spare- og lånegruppe hvor de har felles sparing, inntektsbringende aktiviteter og hvor de kan låne penger.

Turen til Marolambo måtte tas med småfly fordi veiene er for dårlige. Siste besøket var for to år siden. Det var tre Remafi ansatte som kunne reise, blant dem den nye prosjektlederen Fitiavana Santatriniaina Miandrisoa som tiltrådte denne stillingen etter Arlette hadde gått av med pensjon.

Besøksteamet sammen med sykepleieren George som leder helsesenteret (t.v.) og helsesjefen (4. t.v.). I midten er Fitiavana. På høyre side av henne sammen med barnet er Hasina og t.h. er Anja.

I løpet av det en ukes lange oppholdet møtte de ikke bare de ansatte ved helsesenteret og Remafi-medlemmene i Marolambo, men også viktige lokale personer som synodepresidenten, distriktssjefen, den statlige helsesjefen og ordføreren. Et godt samarbeid med disse personene er viktig for at prosjektet kan jobbe enda mer effektivt.

Et av målene av besøket var å snakke med hvert Remafi-medlem og påminne dem om funksjonene og ansvaret de har, identifisere og løse eventuelle utfordringer og konflikter, styrke samarbeidet mellom Remafi og helsestasjonslederen, evaluere de inntektsbringende aktivitetene (IGA) og å evangelisere.

Fitiavana frisker opp kunnskapen til Remafi medlemmene ved å peke på faresignalene.

28 av de 30 Remafi-medlemmene deltok i møtene. Ved siden av personlige samtaler fikk de oppfriskning av kunnskapene sine f.eks. hvordan å erkjenne faresignaler under svangerskap. Selv om fødselstall på helsesenteret i 2024 gikk betydelig ned sammenlignet med de to foregående årene, viste det seg at 75 % av kvinnene som fødte ved helsesenteret ble henvist av Remafi-medlemmene. Nedgang i fødselstall gjaldt for øvrig alle helseinstitusjonene i Marolambo, ikke bare det kirkelige helsesenteret.

Remafi-medlemmene kjenner også symptomene på kvinner som har fistel. De oppdaget ni kvinner med fistel som ble henvist til behandling og kan blir frisk igjen.

De inntektsbringende aktivitetene fungerer bra og medlemmene får utbetalt andelen deres to ganger i året. Sparegruppen kjøper inn ris når den er billig og selger den med gevinst til et senere tidspunkt når prisen har steget. I tillegg planlegger de å lage t-skjorter de vil selge.

Her er inngangen til helsesenteret som har ni forskjellige rom.

Det kirkelige helsesenteret har fire ansatte, to sykepleiere, en jordmor og en vaktmann. Ved siden av fødsler og svangerskapskontroll er også svangerskapsprevensjon en viktig del av oppgaveområdet. I 2024 var det mer enn dobbelt så mange kvinner som ba om denne tjenesten enn året før, til sammen 336 kvinner.

Besøkerteamet observerte en forbedring og fremgang ved helsesenteret sammenlignet med siste besøket i 2022, spesielt når det gjelder renslighet, organisering og ledelse. Marolambo ligger i et isolert område og det er ikke mange som kan komme innom. Derfor satte de ansatte spesielt stor pris på besøket og at arbeidet deres blir sett og verdsatt.